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Berliner Transitionsprogramm Westend

Die Kernelemente des BTP sind:

  • Fallmanagement
  • Transitionsgespräche
  • Epikrise
  • Gemeinsame Sprechstunde
  • Fallkonferenzen
  • Materialien

Fallmanagement

Das Fallmanagement ist während des gesamten Transitionsprozesses Ansprechpartner für die Jugendlichen und Ärzte und plant den individuellen Unterstützungsbedarf für eine erfolgreiche Transition. Darüber hinaus ist es zuständig für die Sammlung der zur Evaluation des Programms benötigten Daten.

Weitere Aufgaben des Fallmanagements sind:

  • Organisation der Aufnahme interessierter Patienten in das Programm,
  • die Bereitstellung der Informationsmaterialien und Erhebungsmaterialien (z.B. Fragebögen, Checklisten) für Ärzte und Patienten,
  • Einbindung der jeweiligen Krankenkassen,
  • die Zuordnung der Patienten in die jeweilige Fallgruppe entsprechend den Angaben der betreuenden Kinder- und Jugendspezialisten,
  • die Koordination zusätzlicher Maßnahmen wie Bereitstellung von Informationen, Beratung und Vermittlung weiterer Anlaufstellen,
  • Überwachung der Einhaltung von Terminen und ggf. Unterstützung bei der Herstellung von Kontakten zwischen Patienten und behandelnden Ärzten,
  • Unterstützung bei der Übermittlung von Befunden zwischen den verschiedenen Ärzten und/oder Betreuungseinrichtungen,
  • Teilnahme und Vertretung ggf. nicht anwesender Betreuer an Fallkonferenzen und Erstellung und Übermittlung eines Protokolls an alle Teilnehmer,
  • vertiefende Information der Patienten und ihrer Familien über den Ablauf der Transition und den Inhalten des BTP.

Transitionsgespräche

Das wesentliche Strukturelement des Transitionsprozesses sind die sogenannten Transitionsgespräche zwischen Patienten und Spezialisten, die vor und nach dem Transfer im Rahmen der Sprechstunde stattfinden (ein Gespräch vor und ein Gespräch nach dem Transfer, sowie ein Abschlussgespräch nach 12 Monaten nach Transfer). Die Gespräche dienen, ähnlich den U-Untersuchungen in der Pädiatrie, der Einschätzung des Entwicklungsstands der Jugendlichen und der Ermittlung des Unterstützungsbedarfs.

In den Gesprächen werden systematisch fünf Lebensbereiche behandelt, die für eine erfolgreiche Transition als zentral erachtet werden:

Die Transitionsgespräche werden im so genannten Transitionsheft (analog dem U-Heft) vom Spezialisten dokumentiert und an das Fallmanagement weitergeleitet. Darin fließen auch die Einschätzungen und Empfehlungen der betreuenden Kinder- und Jugendärzte bzw. Hausärzte ein.

Epikrise

Der Kinder- und Jugendspezialist erstellt vor dem Transfer eine strukturierte Epikrise über den bisherigen Krankheits- und Behandlungsverlauf. Sie gliedert sich in einen allgemeinen Teil, der für alle chronischen Erkrankungen auszufüllen ist, und einen krankheitsspezifischen Teil mit den definierten Inhalten der jeweiligen Fachgruppe.

Gemeinsame Sprechstunde

Die gemeinsame Sprechstunde, die mit dem Patienten, Erwachsenenspezialist und Kinder- und Jugendspezialist in den Praxisräumen des Erwachsenenspezialisten stattfindet, dient zusätzlich zur Epikrise der detaillierten Abstimmung zwischen vor- und nachbehandelndem Arzt und der Vertrauensbildung zwischen Patienten und der neuen Einrichtung und den dortigen Spezialisten. Der Wechsel der Betreuungskultur zwischen Kinder- und Jugendmediziner und Erwachsenenmediziner soll dadurch erleichtert werden.

Fallkonferenzen

An der Fallkonferenz sind das Fallmanagement und alle wesentlichen Therapeuten beteiligt. Im Zentrum stehen auch hier der Austausch über die bisherige Versorgung in der Kinder- und Jugendmedizin, die Planung der zukünftigen Versorgung in der Erwachsenenmedizin und der persönliche Kontakt unter den Leistungserbringern, Therapeuten und Behörden.

Materialien

Das Transitionsheft ist analog dem U-Heft der Pädiatrie ein Dokumentationsheft, das einerseits zur Sammlung aller wichtigen Patientendaten (Erkrankung und relevante Begleiterkrankungen, relevante Informationen zum sozialen Status) und Kontaktadressen dient (Adressdaten zum Patienten, den Eltern, der Schule bzw. Ausbildungsstelle, aller behandelnden Ärzte und Therapeuten sowie zuständigen Einrichtungen und Behörden). Andererseits ist das Transitionsheft das strukturierte Dokumentationsmaterial für die Transitionsgespräche, die jeweils auf einer Seite im Heft abgebildet sind. Es verbleibt beim Patienten, ein Durchschlag der jeweils entsprechenden Seite dient der Dokumentation für den Spezialisten und wird auch an das Fallmanagement weitergeleitet.

Als Vorbereitung zu den Transitionsgesprächen gibt es krankheitsspezifische Fragebögen für Jugendliche und ihre Eltern, die analog den fünf Themen in den Transitionsgesprächen gegliedert sind. Für die Jugendlichen und ihre Eltern, die schwer psychisch und/oder kognitiv beeinträchtigt sind, wurden gesonderte Fragebögen entworfen. Die Fragebögen werden jeweils vor den geplanten Transitionsgesprächen mit einer Terminerinnerung vom Fallmanager an die Jugendlichen und die Eltern verschickt. In den Transitionsgesprächen dienen die Fragebögen als Grundlage und Ergänzung zur Analyse des Entwicklungsstandes der Patienten und der Einschätzung der Eltern.

Der Kinder- und Jugendspezialist erstellt vor dem Transfer eine strukturierte Epikrise über den bisherigen Krankheitsverlauf. Sie gliedert sich in einen krankheitsspezifischen Teil mit definierten Inhalten der jeweiligen Fachgruppe und einen allgemeinen Teil, der für alle chronischen Erkrankungen gilt. Sie wird als pdf Vorlage zur Verfügung gestellt.

Die Informationsbroschüre für Jugendliche und ihre Eltern richtet sich in erster Linie an die Jugendlichen und enthält im zweiten Teil einen kürzeren Abschnitt für die Eltern. Sie stellt die Angebote des Transitionsprogramms vor und ist eine Sammlung von Antworten auf die wichtigsten Fragen in der Zeit der Transition. Sie soll den Jugendlichen als Anregung für Gespräche mit den Eltern, betreuenden Ärzten und dem Fallmanager dienen.

für Jugendliche sowie für Ärzte und Therapeuten mit Kurzinformation über das Transitionsprogramm

Die teilnehmenden Kooperationspartner erhalten einen Leitfaden mit den konkreten Arbeitsschritten im BTP. In diesem sind sowohl die Aufgaben der pädiatrischen Spezialisten als auch der Spezialisten in der Erwachsenenmedizin in Kurzform beschrieben.

Ablauf des Berliner TransitionsProgramms

Der erste Kontakt der Jugendlichen mit der Fallmanagerin  erfolgt in der Regel über die Kontaktkarte aus dem Informationsflyer zum BTP oder über den Kontaktbutton auf der Homepage. Der Informationsflyer liegt den kooperierenden Kinder- und Jugendspezialisten vor und wird bei geplanter Transition den Jugendlichen im Rahmen der Sprechstunde überreicht.

Das Fallmanagement prüft nach Erhalt der Kontaktkarte bzw. nach Kontakt auf der Homepage die Teilnahmevoraussetzungen und nimmt Kontakt zum interessierten Jugendlichen auf (telefonisch, per Mail oder per Anschreiben). Nach Vorlage des unterschriebenen Teilnahmeantrages und der Datenschutzerklärung und der Übernahme der Programmkosten durch die Krankenkasse erhält der Jugendliche die Materialien des Programms – das sogenannte „Starterpaket".

Inhalte des Starterpakets:

  • Informationsbooklet: „Informationen für Jugendliche und Eltern“

  • Transitionsheft (T-Heft)

  • Fragebogen für Jugendliche

  • Fragebogen für Eltern

Der Jugendliche vereinbart beim Kinder- und Jugendspezialisten das erste sogenannte Transitionsgespräch. In diesem Gespräch erfolgt entsprechend dem erwarteten Unterstützungsbedarf die Planung des Zeitpunkts der Transition. Es werden mit den Jugendlichen zusammen entsprechend qualifizierte weiterbetreuende Einrichtungen ausgewählt.

Ist der Zeitpunkt des geplanten Transfers gekommen, nimmt der behandelnde Kinder- und Jugendspezialist mit der weiter betreuenden Einrichtung Kontakt auf und bereitet somit den ersten Vorstellungstermin, als so genannte Probesprechstunde, vor. Der Kinder- und Jugendspezialist verfasst eine strukturierte Epikrise und sendet sie direkt an den weiterbehandelnden Arzt, eine Kopie erhält das Fallmanagement.

Nach dem Übergang in die Erwachsenenmedizin findet das zweite Transitionsgespräch statt. Dies wird in der Regel von dem weiter betreuenden Spezialisten zusammen mit dem Jugendlichen allein durchgeführt. Sollte eine detailliertere Abstimmung zwischen Spezialisten der Kinder- und Jugendmedizin und der Erwachsenenmedizin erforderlich sein, gibt es zwei Möglichkeiten des direkten Austausches: die Gemeinsame Sprechstunde und/oder die Fallkonferenz.

Zum Abschluss des Transitionsprozesses findet nach 12 Monaten in der Erwachsenenmedizin das Abschlussgespräch statt. Es dient der zusammenfassenden Bewertung und Evaluation des Transitionsprozesses. Dabei wird anhand eines Erfassungsbogens der Verlauf der Transition dokumentiert.

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