Hernien – Brucherkrankungen

Die wichtigste Ursache einer Hernie ist eine Schwäche des Bindegewebes oder der Muskulatur der Bauchwand. Bei manchen Menschen besteht von Geburt an eine Bindegewebsschwäche, bei anderen lässt die Gewebefestigkeit im Alter nach. Solche Veranlagungen begünstigen die Entstehung von Bruchlücken. 

Hinzu kommen erhöhter Druck im Bauchraum und physische Belastungen: Starkes Pressen – etwa beim Heben schwerer Gegenstände, bei chronischem Husten oder anhaltender Verstopfung – kann eine Hernie hervorbringen bzw. vergrößern. Auch Übergewicht sowie Operationsnarben nach früheren Eingriffen am Bauch erhöhen das Hernienrisiko, da sie das Gewebe schwächen. Weiterhin können Faktoren wie chronische Lungenerkrankungen (häufiges Husten) oder Rauchen (Beeinträchtigung der Wundheilung) eine Hernienbildung begünstigen.

Eine Hernie macht sich typischerweise durch eine vorstehende Beule oder Schwellung an der Bauchdecke oder Leiste bemerkbar. Diese Vorwölbung lässt sich oft im Stehen oder bei körperlicher Anstrengung (Heben, Pressen, Husten) besonders deutlich erkennen und ist im Liegen manchmal wieder zurückzudrängen. Nicht alle Betroffenen haben Schmerzen: Oft verursacht ein Bruch anfangs keine oder nur leichte Beschwerden. Unter Belastung können jedoch ziehende Schmerzen, Brennen, ein Druckgefühl oder ein Ziehen in der Bruchregion auftreten. Mit zunehmender Größe der Hernie können auch Druckgefühle oder eine Belastung im Alltag entstehen, und eine sehr große Vorwölbung kann als störend empfunden werden.

Vorsicht: Wenn plötzlich starke Schmerzen im Bereich der Hernie auftreten, eventuell begleitet von Übelkeit oder Erbrechen, und sich die Vorwölbung nicht mehr zurückdrücken lässt, besteht der Verdacht auf eine Einklemmung (Inkarzeration). Dabei werden Darmschlingen oder anderes Gewebe im Bruchsack eingeklemmt und die Blutversorgung abgeschnitten – unbehandelt kann dies innerhalb kurzer Zeit zum Absterben des eingeklemmten Darmteils und zu einer lebensgefährlichen Situation führen. In diesem Fall muss sofort ein Arzt aufgesucht oder alarmiert werden, da eine Notfall-Operation innerhalb weniger Stunden erforderlich ist.

Die Diagnose einer Hernie wird in den meisten Fällen bereits durch eine sorgfältige klinische Untersuchung gestellt. Die Ärztin oder der Arzt wird die betroffene Stelle abtasten und Sie beispielsweise im Stehen husten oder pressen lassen, um eine eventuell hervortretende Bruchschwellung zu beurteilen. Im Liegen wird geprüft, ob sich der Bruchinhalt zurück in den Bauchraum schieben lässt, und es wird auf typische Geräusche (z.B. Darmgeräusche im Bruchsack) gehört. Häufig genügt diese körperliche Untersuchung, um einen Bauchwandbruch zu erkennen. 

Bildgebende Verfahren werden vor allem genutzt, wenn der Befund unklar ist oder zur genaueren Planung der Therapie: Am häufigsten wird eine Ultraschalluntersuchung (Sonografie) ergänzend eingesetzt, da man damit Bruchlücken und -inhalte gut darstellen kann. CT oder MRT sind nur selten nötig, etwa bei sehr großen oder komplizierte Befunde.

• Leistenbruch (Leistenhernie): 
  Tritt in der Leistengegend auf, meist an einer Schwachstelle oberhalb des Leistenbands. Der Leistenbruch ist die häufigste Hernienform und betrifft vor allem Männer.
• Primäre ventrale Hernien (Nabelhernien, Epigastrische Hernien): 
  Bruch an einer Schwachstelle im Bereich der vorderen Bauchwand. Von einer Nabelhernie sind häufig Säuglinge (durch eine noch offene Nabelring-Struktur) und übergewichtige Erwachsene davon betroffen.
• Narbenbruch (Narbenhernie): 
  Bruch im Gebiet einer früheren Operationsnarbe am Bauch. Durch die Vernarbung ist die Bauchwand dort anfälliger und kann sich im Laufe der Zeit eine Bruchlücke bilden.
• Schenkelbruch (Schenkelhernie): 
  Bruch am Oberschenkel knapp unterhalb des Leistenbands. Diese Hernie kommt vergleichsweise seltener vor und betrifft überwiegend Frauen.

Als Rektusdiastase bezeichnet man einen Spalt zwischen den geraden Bauchmuskeln entlang der Mittellinie des Bauches. Dieser Spalt entsteht, wenn sich die dünne Bindegewebsschicht (Linea alba) zwischen den beiden Muskelsträngen dehnt und verbreitert. Häufig tritt dies infolge von Schwangerschaften auf da die wachsende Gebärmutter die Bauchmuskeln auseinanderdrängt. Auch starkes Übergewicht (Adipositas) oder dauerhaftes Pressen (z. B. bei chronischer Verstopfung) können eine Rektusdiastase begünstigen. Männer können also ebenfalls betroffen sein, wenngleich Frauen die häufigste Patientengruppe darstellen. Typisch für die Rektusdiastase ist, dass sich die Bauchdecke in der Mitte sichtbar vorwölbt, besonders beim Anspannen der Muskeln – zum Beispiel beim Aufrichten aus dem Liegen oder beim Heben schwerer Gegenstände. Wichtig zu wissen: Eine Rektusdiastase ist kein “Bruch” im klassischen Sinne, da kein Loch in der Bauchwand besteht und in der Regel keine Eingeweide durch den Spalt austreten. Es ist primär eine Schwächung bzw. Dehnung der mittleren Bauchwand.

Von allein zieht sich eine Bruchlücke (mit Ausnahme kleiner Nabelbrüche bei Kleinkindern) nicht wieder zusammen. Dennoch muss nicht jede Hernie sofort operiert werden. Die Behandlungsentscheidung hängt von der Art der Hernie, deren Größe sowie Ihren Symptomen und Risikofaktoren ab. Verursacht ein Bruch keine Beschwerden und wird das Komplikationsrisiko als gering eingeschätzt, kann zunächst konservativ vorgegangen werden (Watchful Waiting = kontrolliertes Abwarten). Dabei wird der Bruch regelmäßig überwacht. 

Treten jedoch Schmerzen auf oder handelt es sich um eine Hernie mit erhöhter Gefahr des Einklemmens (z.B. Schenkelbrüche haben ein hohes Inkarzerationsrisiko), so wird zur Operation geraten.

Für die operative Behandlung stehen zwei grundlegende Verfahren zur Verfügung: die offene Operation und die minimalinvasive (laparoskopische) Operation. Bei der offenen Technik wird ein etwas größerer Hautschnitt direkt über der Bruchstelle durchgeführt, und der Bruch wird durch die eröffnete Bauchwand von außen verschlossen. Im Gegensatz dazu arbeitet die minimalinvasive Chirurgie (auch „Schlüsselloch-Chirurgie“ genannt) mit sehr kleinen Schnitten: Über eine Stichinzision (z.B. im Bereich des Nabels) wird eine winzige Kamera (Laparoskop) in den Bauchraum ein, und über weitere kleine Zugänge werden Instrumente eingeführt. Auf diese Weise kann die Bruchpforte von innen geschlossen und mit einem Netz verstärkt werden, ohne dass ein großer Bauchschnitt nötig ist. Die Wahl des geeigneten Verfahrens richtet sich nach der Hernienart, Größe des Bruchs sowie Ihren individuellen Voraussetzungen (z.B. Vorerkrankungen und Voroperationen). Beide Techniken haben Vor- und Nachteile. Minimalinvasive Eingriffe führen meist zu geringerem Wundschmerz, kleineren Narben und einer schnelleren Erholung nach der Operation, erfordern aber spezielle Expertise und sind nicht in jedem Fall anwendbar. 

• TAPP bzw. ventral TAPP-Technik: 
  Bei der TAPP-Technik (transabdominell-präperitoneal) erfolgt der Eingriff minimalinvasiv über kleine Schnitte. Zunächst wird die Bauchhöhle mit CO² aufgeblasen. Nach Einbringen von weiteren Arbeitstrokaren wird das Bauchfell gezielt eröffnet. Das Netz wird dann vor dem Bauchfell (präperitoneal) an der Bruchstelle platziert und das Bauchfell wieder verschlossen. Das Netz befindet sich somit außerhalb der Bauchhöhle, ohne Kontakt zu Darm oder Organen.
  Die ventrale TAPP (vTAPP) ist eine Weiterentwicklung für Nabel- und kleinere Bauchwandhernien. Auch eine Mitversorgung einer bestehenden Rektusdiastase ist mit dieser Technik möglich.
• IPOM laparoskopisch oder offen: 
  Beim IPOM-Verfahren wird das Netz direkt innerhalb der Bauchhöhle auf die Innenseite der Bauchwand aufgelegt. Das Netz liegt somit intraperitoneal und kann mit den inneren Organen in Kontakt kommen, weshalb spezielle, nicht haftende, beschichtete Netze verwendet werden.
  Netzlage: intraperitoneal (im Bauchraum).

• Nahtverfahren: 
  Bei reinen Nahtverfahren wird die Bruchlücke ausschließlich durch Zusammennähen der Bauchwand verschlossen – ohne Verwendung eines Netzes. Die Operation nach Spitzy ist ein klassisches Verfahren für sehr kleine Nabelhernien.
  Netzlage: keine Netzimplantation.
  Geeignet nur bei kleinen Defekten, da die Rückfallquote höher ist als bei netzgestützten Verfahren.

   

• Sublay: 
  Bei der offenen Sublay-Operation wird das Netz über einen Hautschnitt zwischen Bauchmuskulatur und Bauchfell eingebracht. Es liegt damit stabil in einer gut geschützten Schicht außerhalb der Bauchhöhle. Die offene Sublay Operation wird insbesondere bei sehr großen und komplexen Brüchen oder wiederaufgetretenen Brüchen sogenannten Rezidiven angewendet.
• (e)MILOS ((endoscopic)mini-less-open-sublay: 
  MILOS und eMILOS sind moderne  Verfahren wodurch große Netze über kleine Schnitte eingebracht werden können. Das Netz wird dabei außerhalb der Bauchhöhle in optimaler anatomischer Position eingebracht, zwischen Bauchmuskulatur und Bauchfell. Die Bauchhöhle selbst wird nicht eröffnet.
  Das Verfahren ist Besonders geeignet bei großen Bauchwandhernien in Kombination mit einer Rektusdiastase.

Eine Operation sollte bei Hernien nicht leichtfertig aufgeschoben werden, da ein Fortschreiten der Bruchgröße oft zu Einklemmungsrisiken führt. Dennoch sind für gewisse Befunde konservative Maßnahmen möglich:

• Beobachtung („Watch-and-Wait“): 
  Bei sehr kleinen, asymptomatischen Leistenhernien kann man zunächst abwartend beobachten und regelmäßig kontrollieren. Bei Beschwerde¬zunahme wird dann operiert.
• Bruchband/Support: 
  Die früher gebräuchliche Stützgurt-Verordnung gilt heute als wenig wirksam. Ein Bruchband verhindert keine Vergrößerung der Hernie, schwächt sogar die Muskulatur und fördert damit eher das Fortschreiten.
• Physio- und Trainingsprogramme: 
  Vor allem bei Rektusdiastase kann spezielle Physiotherapie helfen. Gezielte Bauchmuskel- und Rumpftraining (insbesondere der tiefen und schrägen Bauchmuskulatur) kann Beschwerden lindern. 
• Gewichtsreduktion und Schonung: 
  Reduktion von Übergewicht verringert den intraabdominellen Druck. Zudem sollte man schwere Belastungen und Pressen (z.B. langes Sitzen oder Stehen ohne Bewegung) vermeiden. Eine Gewichtsreduktion kann auch vor einer geplanter Operation sinnvoll sein um ein optimales Operationsergebnis zu erreichen.