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Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie Köpenick

Arthrose des Schultergelenkes (Omarthrose)

Das Schultergelenk setzt sich aus dem Oberarmkopf und der Gelenkpfanne zusammen. Das Schultergelenk wird von einer Gelenkkapsel umgeben, die das Gelenk stabilisiert und Gelenkflüssigkeit zur Reduzierung der Reibung im Gelenk und zur Ernährung des Gelenkknorpels bildet. Schädigungen des Gelenkknorpels bezeichnet man als Arthrose, beim Schultergelenk als „Omarthrose“. Ursache des Knorpelschadens können z.B. ein Unfall mit Bruch des Schultergelenkes, wiederholte Verrenkungen, Rheumatismus oder jahrelange berufliche oder sportliche Überbelastung sein. In vielen Fällen tritt die Arthrose am Schultergelenk ohne erkennbare Ursache als Folge einer natürlichen altersbedingten Abnutzung auf.

Beschwerden

Neben Schmerzen liegt ein meist deutliche Einschränkung der Beweglichkeit der Schulter vor. Ursache ist die entstehende Schrumpfung der Gelenkkapsel und nachfolgende knöcherne Veränderungen am Oberarmkopf und später auch an der Gelenkpfanne. Mit zunehmender Verschlimmerung des Knorpelschadens kann das Gelenk dann nur noch eingeschränkt abgespreizt und nach außen gedreht werden. Es treten zusätzlich oft Reibegeräusche im Gelenk auf. 

Der Nachweis gelingt bereits durch Röntgenaufnahmen der Schulter. Dabei kann man wie im vorliegenden Beispiel eine Verschmälerung des Gelenkspaltes durch den vermehrten Abrieb des Knorpels. Zusätzlich können sich bei schon länger bestehender Arthrose knöcherne Ausziehungen am Unterrand der Gelenkpfanne und des Oberarmkopfes ausbilden.

Zur exakten Beurteilung der Ausdehnung des Knorpelschadens vor allem an der Gelenkpfanne und dem Zustand der am Oberarmkopf ansetzenden Sehnen der sogenannten Rotatorenmanschette wird eine Kernspintomographie (MRT) empfohlen. Dies ist auch erforderlich, um bereits vor der Operation beurteilen zu können, ob neben dem Ersatz des Oberarmkopfes auch ein Ersatz der Gelenkpfanne erforderlich ist.

Möglichkeiten der Behandlung

Nichtoperative Behandlung von Erkrankungen des Gelenkknorpels (Omarthrose)

Zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung dient eine medikamentöse Behandlung, da erst nach Reduzierung der akuten Beschwerden mit einer Bewegungstherapie begonnen werden kann.

Durch eine gezielte Krankengymnastik können die für die Schulterfunktion notwendigen Muskeln trainiert werden. Besonders bewährt haben sich gleichmäßige Bewegungsabläufe unter Entlastung des Armes wie z.B. bei Bewegungsübungen im warmen Wasser oder Pendelübungen mit geringen Gewichten.

Eine Heilung des Knorpelschadens ist zwar nicht möglich, jedoch das Fortschreiten der Knorpelzerstörung kann aufgehalten und eine Operation hinausgeschoben werden.

Das künstliche Schultergelenk

Eine moderne Schulterprothese verbessert die Beweglichkeit des Schultergelenkes und verringert die Schmerzen. Dadurch können Lebensqualität und Mobilität in der Freizeit, im Alltag und während der Arbeit gesteigert werden.

Durch eine Schulterendoprothese kann der verschlissene Knorpel am Oberarmkopf und wenn erforderlich auch an der Gelenkpfanne ersetzt werden. Die Haltbarkeit eines künstlichen Schultergelenkes wird heute mit durchschnittlich 10-15 Jahren angegeben. Sie ist u.a. abhängig von der Beanspruchung durch den Patienten, der Qualität des Knochens und vom Typ der Prothese. Der Pfannenersatz weist eine höhere Lockerungsrate als der Oberarmkopfersatz auf.

Welcher Typ einer Endoprothese und welche Form der Verankerung im Knochen (zementiert oder zementfrei, Standardschaft oder Kurzschaft) für Sie am besten geeignet ist, muss der Operateur nach Patientenuntersuchung, Auswertung der Röntgenbilder, Kernspintomographie oder Computertomographie entscheiden. Dies ist u.a. abhängig vom Alter des Patienten, der Qualität des Knochens, Ausprägung der Arthrose und zusätzlicher Schädigung der Rotatorenmanschette.

Ersatz des Oberarmkopfes bei Arthrose

Selten ist der Oberarmkopf isoliert von der Arthrose betroffen. Wenn die Gelenkpfanne noch einen Knorpelüberzug und keine wesentliche Deformierung aufweist, kann der Oberarmkopf durch eine Kopfprothese allein ersetzt werden. Wenn es die Knochenqualität erlaubt, verwenden wir in fast allen Fällen eine nahezu schaftfreie Verankerung des Kopfersatzes mit einem sogenannten Kurzschaftimplantat (Abb. 3).

Diese Methode weist erhebliche Vorteile auf: verkürzte Operationszeit, verringerter Blutverlust, Vermeidung von Knochenbrüchen des Oberarmes beim Einschlagen des Implantates, Erhalt des Knochens im Schaftbereich. Besonders vorteilhaft ist der Einsatz von chrom- und nickelfreien Prothesenkomponenten vor allem für Patienten mit vorbestehenden Metallallergien.

Bei fortgeschrittenen Knorpelschäden des Oberarmkopfes und der Gelenkpfanne mit zusätzlicher Verformung sollte zusätzlich zum Oberarmkopf auch die Gelenkpfanne ersetzt werden. Man spricht dann von einer Schultertotalendoprothese (Abb. 4).

Schultertotalprothesen weisen im Vergleich zum alleinigen Oberarmkopfersatz bessere Ergebnisse, vor allem bezüglich der Schmerzbefreiung und dem Bewegungsumfang nach der Operation auf. Bei sehr steifen Gelenken sowie bei Patienten mit hoher Belastung der Schulter und schweren Knochensubstanzverlusten an der Pfanne ist jedoch ein Ersatz der Pfanne nicht immer möglich. Der Pfannenersatz wird über Zapfen auf der Rückseite der Pfanne in den Knochen einzementiert. Nach 10 Jahren sind 5-10% der eingesetzten Gelenkpfannen gelockert und müssen entfernt und wenn möglich durch ein neues Pfannenimplantat ersetzt werden.

Gelenkersatz bei Arthrose und schwerem Sehnenschaden

Besteht neben dem Knorpelschaden des Schultergelenkes eine ausgedehnte Schädigung der Sehnenmanschette der Schulter, kann das Einsetzen einer speziellen Schulterprothese erforderlich sein. Dieser Prothesentyp wird auch als sogenannte inverse (umgekehrte) Prothese bezeichnet, da der Kopf an der Gelenkpfanne verankert wird und somit umgekehrte Verhältnisse im Vergleich zur anatomischen Schultertotalprothese vorliegen (Abb. 5).

Das biomechanische Prinzip dieser Prothese besteht darin, dass der oberflächliche Deltamuskel vorgedehnt wird und dadurch mehr Kraft beim Abspreizen des Armes entwickeln kann. Dadurch kann die fehlende Kraftentwicklung der geschädigten Rotatorenmanschette ausgeglichen und der Arm angehoben werden.

Die Verankerung des aus Polyethylen bestehenden Kopfes in der Gelenkpfanne erfolgt ohne Zement mit Schrauben. Am Oberarm wird die Prothese meistens mit Zement verankert. Im oberen Anteil der Oberarmprothese wird eine Gleitschale eingelegt, die dann um den Kopf gleiten kann.

Die inverse Prothese sollte möglichst nicht vor dem 70. Lebensjahr eingesetzt werden. Voraussetzung ist eine unversehrte Deltamuskulatur und eine gute Knochensubstanz zur stabilen Verankerung des Prothesenkopfes in der Schulterpfanne.

Die Operation

Operationsrisiken

Bei der Implantation einer Schulterendoprothese treten Komplikationen selten auf. Bei jeder Operation bestehen jedoch Restrisiken wie Blutergüsse, Nachblutungen und Verletzungen von Nerven.

Die Operationsschritte

Die Operation wird in halbsitzender Lagerung durchgeführt. Der Patient liegt in einer bequemen Position ähnlich wie in einem Liegestuhl auf dem Operationstisch.

Das Schultergelenk wird über einen etwa 12–15 cm langen Hautschnitt an der Vorderseite der Schulter freigelegt.

Die zerstörten Gelenkflächen von Oberarmkopf und Pfanne werden entfernt ebenso verschlissene Reste von Sehnen- und Schleimbeutelgewebe sowie gereizte Gelenkschleimhaut.

Mittels spezieller Sägeblätter und Fräsen werden die zerstörten Knorpel- und Knochenflächen von Oberarmkopf und Pfanne präzise für die Implantation des neuen Schultergelenkes vorbereitet. 

Während der Operation wird endgültig entschieden ob nur der Oberarmkopf oder auch die Gelenkpfanne ersetzt werden müssen. 

Mit einem Probeimplantat kontrolliert der Operateur den korrekten Sitz, Größe, Stabilität und Bewegungsausmaß der Schulter. Anschließend werden die Original Implantate eingesetzt. 

Wird eine konventionelle Schulter-Totalendoprothese eingesetzt, wird zunächst die künstliche Pfanne implantiert. Danach wird der Titanträger im Operarmkopfknochen verankert. Der Oberarmkopf wird bei der Kurzschaftprothese durch ein Keramik- Implantat ersetzt, das über einem Konus mit dem Titan-Schaftträger verbunden wird (Abb.6).

Nach einer abschließenden Funktionsprüfung werden die zu Beginn der Operation abgetrennten Sehnen wieder am Knochen befestigt und das Gelenk dadurch stabil verschlossen.

Nach der Operation

Die ersten Tage nach der Operation ist eine leicht erhöhte Lagerung des Oberkörpers zur Schmerzreduzierung zu empfehlen. In manchen Fällen wird vom Narkosearzt direkt vor der Operation ein Schmerzkatheter im Bereich des den Arm versorgenden Nervenstranges am Hals angelegt. Über diesen Katheter kann mehrmals täglich ein lokales Betäubungsmittel eingespritzt werden, sodass bei korrekter Platzierung des Katheters kaum Schmerzen bestehen. 

Entlassung aus der Klinik

Etwa 5–7 Tage nach der Operation werden Sie wieder nach Hause entlassen. Dabei erhalten Sie einen Brief für Ihren weiterbehandelnden Arzt, der den bisherigen Verlauf und Empfehlungen für die weitere Behandlung enthält. Sie bekommen einen Prothesenpass mit genauen Angaben zu Ihrer Schulterendoprothese ausgehändigt.

Nachbehandlung

Die ersten Bewegungen

Am Tag nach der Operation können Sie bereits wieder aufstehen und sich im Zimmer und auf der Station bewegen. Um das Gelenk vor unkontrollierten Bewegungen zu schützen wird der Arm für einige Wochen auf einem speziellen Kissen gelagert. Bewegungen des Ellbogens und der Hand sind sofort nach der Operation wieder erlaubt. Sie unterstützen die Blutzirkulation im operierten Arm und vermeiden Schwellungen. Speziell geschulte Krankengymnasten werden Ihnen entsprechende Übungen zeigen. Mit Bewegungen des künstlichen Schultergelenkes wird etwa 2-3 Tage nach der Operation begonnen. In welchem Ausmaß das Gelenk bewegt werden darf, wird von Ihrem Operateur festgelegt. Diese Vorgaben sollten Sie unbedingt einhalten damit die angenähten Sehnen und ohne Zement verankerte Implantatteile sicher in den Knochen einheilen. 

Bei der Entlassung erhalten Sie hierzu einen Nachbehandlungsplan, den Sie Ihrem Hausarzt und Ihrem Physiotherapeuten aushändigen sollten. 

Das operierte Schultergelenk erreicht in den meisten Fällen nur langsam wieder eine schmerzfreie Funktion über der Horizontalebene. Das Endergebnis ist teilweise erst ein Jahr nach der Operation erreicht. Verlieren Sie also nicht die Geduld und führen Sie regelmäßig Ihre Übungen zur Kräftigung der Muskulatur und Dehnung der Gelenkkapsel durch. 

Die ersten Wochen nach der Operation

In den ersten Wochen nach der Operation ist der operierte Arm meistens noch in einer Schlinge oder auf einem Kissengelagert. Der Arm kann bis zur sechsten Woche nach der Operation in der Regel nur eingeschränkt bewegt und belastet werden. Pendelübungen sind aber mehrfach täglich erlaubt und auch erwünscht. 

Eine Endoprothese ermöglicht Ihnen ein Leben in Bewegung. Das natürliche Gelenk kann sie aber nicht voll ersetzen. Durch gleichmäßige Bewegungsabläufe und schonende Belastung verlängern Sie die Funktionsfähigkeit und Haltbarkeit Ihres neuen Gelenkes. Die Tipps für jeden Tag helfen Ihnen dabei.

Vermeiden Sie:

  • ruckartige Bewegungsabläufe
  • Arbeiten über Kopf
  • das Anheben von Gewichten mit gestrecktem Arm
  • Gewichtsbelastungen über 10kg
  • Lasten auf beide Arme
  • stark schultergelenksbelastende Sportarten mit ruckartigen Bewegungen wie z.B. Squash, Tennis
  • Halten Sie nach Stolperfallen Ausschau und gehen Sie vorsichtig auf unebenem und rutschigem Bogen um Sturzgefahren vorzubeugen
  • Nach einem Sturz auf den operierten Arm sollte sicherheitshalber eine Röntgenaufnahme des Gelenkes durchgeführt werden um einen Bruch der Prothese oder des Knochens auszuschließen
  • Für den Fall einer Infektion oder eitrigen Entzündung sollten Sie Ihren Arzt aufsuchen. Er muss entscheiden ob Sie sicherheitshalber für einige Tage ein Antibiotikum einnehmen sollten um einen Befall des künstlichen Schultergelenkes durch Bakterien zu vermeiden. Das gilt für alle Arten von Infektionen z.B. im Rachen und Zahnbereich, bei Infektionen der Harnwege und des Blinddarmes, bei einem Abszess oder eingewachsenem Zehennagel.
     

Schlafen 
In den ersten sechs Wochen nach der Operation sollten Sie nachts zum Schutz der Schulterendoprothese eine Schlinge tragen. Dadurch vermeiden Sie unkontrollierte Bewegungen im Schlaf die unter Umständen zur Schädigung angenähter Sehnen und Muskeln führen könnten. Das Liegen auf der frisch operierten Schuler ist schmerzhaft sodass Sie es zunächst von selbst vermeiden werden, es schadet dem Gelenk jedoch nicht. 

Duschen und Baden 
Die Operationswunde sollte bis zur Entfernung der Hautfäden nach 10-14 Tagen trocken bleiben. Beim Duschen muss die Wunde durch spezielle Duschpflaster geschützt werden. Sind die Fäden entfernt und die Wunde problemlos abgeheilt können Sie wieder duschen und auch baden. Ein Abkleben der Wunde ist dann nicht mehr erforderlich. 

Haare waschen/Frisieren 
Aufgrund der anfänglich eingeschränkten Gelenkbeweglichkeit benötigen Sie Hilfe beim Haare waschen und frisieren. Bis Sie wieder selbständig dazu in der Lage sind werden acht bis zwölf Wochen vergehen. Haben Sie etwas Geduld. 

Zähne putzen 
In den ersten Wochen wird es Ihnen nicht möglich sein mit dem operierten Arm die Zähne zu putzen. Die ruckartigen Bewegungen sind schmerzhaft für die wieder angenähte Muskulatur. Benutzen Sie ggf. den gesunden Arm oder behelfen Sie sich in dieser Zeit mit einer elektrischen Zahnbürste. 

Toilette 
In den ersten Wochen ist es nicht möglich mit dem operierten Arm das Gesäß zur Reinigung zu erreichen, da dazu eine maximale Innendrehung des Armes notwendig ist. Sie sollten sich daher mit dem nicht operierten Arm behelfen. Sofern dies nicht Ihr gewohnter Gebrauchsarm ist kann es zu Beginn etwas mühsam sein. In der Regel sind Sie jedoch nicht auf Hilfe angewiesen. 

An- und Ausziehen 
Beim Anziehen von Hemden und Jacken sollten Sie immer das Kleidungsstück zuerst über den operierten Arm ziehen und dann mit dem anderen Arm hineinschlüpfen. Beim Ausziehen sollte zunächst der gesunde Arm aus dem Kleidungsstück herausgezogen und die Kleidung dann über den operierten Arm abgestreift werden. Beim Anziehen von Hosen und Socken sollten Sie in den ersten Wochen weitgehend nur den gesunden Arm benutzen. Verwenden Sie Schuhe in die Sie problemlos hineinschlüpfen können oder die Klettverschlüsse haben. 

Auto fahren 
So lange der Arm in einer Schlinge gelagert und nur eingeschränkt beweglich und belastbar ist sollten Sie nicht Auto fahren. Sie gefährden sich und andere Verkehrsteilnehmer. Im Falle eines Unfalles haben Sie unter Umständen keinen Versicherungsschutz. In der Regel sollten Sie sich nicht vor der siebten Woche nach der Operation selbst ans Steuer setzen. Überprüfen Sie ggf. sicherheitshalber am Wochenende auf einem größeren freien Parkplatz ob der operierte Arm tatsächlich schon die erforderliche Kraft und Beweglichkeit aufweist, um ein Fahrzeug zu führen und ob Sie sich dabei sicher fühlen. 

Einkaufen 
In den ersten acht Wochen sollten Sie den operierten Arm nicht mit zusätzlichen Gewichten belasten und daher auch keine Einkaufstaschen tragen. Sie können sich mit einer Umhängetasche oder einem Rucksack behelfen. Für die Zeit danach sollten Sie sich ggf. angewöhnen die Last auf zwei Taschen zu verteilen. 

Empfehlungen zur Wiederherstellung der Beweglichkeit und Aufbau der Muskulatur 

Etwa sechs Wochen nach der Operation hat sich die das Gelenk umgebende Muskulatur wieder soweit erholt dass mit Bewegungen und Belastungen des künstlichen Gelenkes in allen Ebenen begonnen werden kann. In den meisten Fällen benötigen Sie jetzt auch keine Schlinge mehr um das Gelenk zu entlasten. Sie können den Arm zunehmend für die üblichen Alltagsaktivitäten zu Hause einsetzen und belasten. 

Um wieder eine möglichst gute Beweglichkeit des Schultergelenkes zu erreichen sollten Sie regelmäßig zur Krankengymnastik gehen und sich von Ihrem Physiotherapeuten Übungen zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit und zum Aufbau der Muskulatur zeigen lassen, die Sie zu Hause durchführen können. Respektieren Sie stets die Schmerzgrenze und bewegen Sie das Gelenk nicht mit Gewalt. Zur Dehnung der unteren und hinteren Gelenkkapsel sollten Sie mehrmals täglich mit Hilfe der Gegenhand den operierten Arm nach vorne oben über den Kopf führen. Sie sollten diese Übung bis an die Schmerzgrenze ausführen. 

Zur Dehnung der vorderen und hinteren Gelenkkapsel sollten Sie mehrmals täglich mit angelegtem Arm und rechtwinkliger Beugung des Ellbogengelenkes den Arm nach innen auf den Bauch und nach außen drehen. 

Zum Training der Unterarmmuskulatur sollten Sie direkt nach der Operation damit beginnen, mehrmals täglich einen Handschwamm oder Gummiball zusammenzudrücken. Dies beschleunigt darüber hinaus den Blutumlauf im operierten Arm und verhindert dadurch Schwellungen. 
Zum Training der Oberarmmuskulatur sollten sie ab dem ersten Tag aktiv den Ellenbogen beugen und strecken. Nach 2-3 Wochen können Sie dazu auch geringe Gewichte von etwa 1-2 kg verwenden. 

Einige Tage nach der Operation können Sie mit isometrischen Übungen für die innen- und aussendrehende sowie für die abspreizende Muskulatur beginnen. Stellen Sie sich hierzu neben eine Wand und drücken Sie mit dem Arm zur Seite, nach innen und nach außen ohne dass das Gelenk dabei bewegt wird. Halten Sie die Anspannung der Muskulatur etwa 6 Sekunden und wiederholen Sie die isometrische Muskelanspannung jeweils etwa 6-mal für jede Richtung. Sie sollten die korrekte Durchführung der Übungen unter Anleitung eines Physiotherapeuten erlernen und dann zu Hause selbst durchführen. 

Etwa sechs Wochen nach der Operation ist die Muskulatur wieder soweit hergestellt, dass sie selbst ohne Unterstützung den Arm anheben können. Sie sollten den Arm mit gebeugtem Ellenbogen nach vorne oben ziehen soweit es die Beweglichkeit des Gelenkes erlaubt. Vermeiden Sie in den ersten 12 Wochen zunächst das seitliche Abspreizen des Gelenkes, da dies eine Maximalbelastung für Gelenk und Sehne darstellt und verwenden Sie auch keine zusätzlichen Gewichte. In dieser Phase ist das Eigengewicht des Armes ausreichend. 

Zum Training der innen- und aussendrehenden Muskulatur können Sie nach 6 Wochen ein Theraband mit geringer Zugstärke verwenden. Zur korrekten Ausführung der Drehbewegung sollten Sie ein Blatt Papier zwischen Oberarm und Rumpf ein klemmen damit der Arm dabei stabil am Oberkörper bleibt. Führen Sie etwa 6-10 Drehbewegungen nach außen mit gleichmäßiger Geschwindigkeit durch und dann dieselbe Anzahl nach innen. Wiederholen Sie dies zu Anfang 3-mal in jede Richtung. Steigern Sie langsam die Anzahl der Wiederholungen und dann auch die Zugstärke des Therabandes. 

Sport nach Schulterendoprothesen

Bleiben Sie nach Ihrer Schulteroperation auch weiter in Bewegung und betreiben Sie gelenkschonende Sportarten mit gleichmäßigen, fließenden Bewegungen und geringem Kraftaufwand. So halten Sie sich fit, stärken Ihre Muskulatur und beugen Herz-Kreislauf- Erkrankungen vor. Welche Sportarten geeignet sind, sollten Sie in einem Gespräch mit dem behandelndem Arzt klären. 

Haben Sie noch weitere Fragen? Dann wenden Sie sich vertrauensvoll an Ihren behandelnden Arzt. Bitte beachten Sie dass alle Informationen sorgfältig recherchiert und in Zusammenarbeit mit Medizinern, Physiotherapeuten und Betroffenen erstellt wurden. Dennoch gelten die Angaben nicht für jeden Patienten gleichermaßen. Eine individuelle Beratung beim behandelnden Arzt ist weiterhin erforderlich.

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Leitung: Dr. med. Falk Reuther

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