Leistungsspektrum

• Der Versorgungspfad
• Abschnitte der Transition
• Kernelement der Transition
• Ablauf der Transition
• Fallmanagement
• Workshop

Für das Berliner Transitionsprogramm wurde ein strukturiertes Versorgungskonzept (Versorgungspfad) entwickelt. Dieser Versorgungspfad regelt den Ablauf der Transition.
Darin sind neben den bereits etablierten Regelleistungen auch die transitionsspezifischen Leistungen aufgezeigt, die bislang in der Regelversorgung nicht vorgesehen sind.
Diese beziehen sich vor allem auf eine Intensivierung der Kommunikation und Absprachen zwischen den behandelnden Ärzten aus der Kinder- und Jugendmedizin und der Erwachsenenmedizin und ihren Teams sowie zeitlich und inhaltlich strukturierte Gespräche mit den Patienten und ihren Eltern über die Transition (Transitionsgespräche).
Ein wesentliches Anliegen des Berliner Transitionsprogramms ist es, den Kontakt zwischen allen Beteiligten sicher zu stellen, um einen zuverlässigen Übergang der Betreuung in die Erwachsenenmedizin zu erreichen und zu sichern.
Diese transitionsspezifischen Leistungen umfassen je nach Bedarf telefonische Kontakte, gemeinsame Sprechstunden oder in Einzelfällen auch Fallkonferenzen. Zur Unterstützung und Sicherstellung des Informationsflusses und der Maßnahmen wird ein Fallmanagement eingesetzt.

Die Transition gliedert sich in zwei Abschnitte, die Zeit vor dem eigentlichen Übergang in die Erwachsenenmedizin, die so genannte Vorbereitungszeit und in die Zeit nach dem Übergang, die eigentliche Transition.
Die Vorbereitungszeit beginnt ca. im Alter von 16-18 Jahren. In dieser Zeit liegt die Zuständigkeit der Behandlung noch vollständig in den Händen der Kinder- und Jugendmediziner.
Der Übergang in die Erwachsenenmedizin erfolgt dann je nach individueller Reife des Jugendlichen ab dem Alter von 18 Jahren.
Mit Beginn der Transition, wechselt die Zuständigkeit der Behandlung zu den Erwachsenenmedizinern.
Es wird davon ausgegangen, dass der Übergang in die Erwachsenenmedizin und die stabile Einbindung in die neuen Versorgungsstrukturen für die meisten Patienten nach 12 Monaten abgeschlossen sind.

Kernelement der Transition sind von ärztlicher Seite vier Transitionsgespräche zwischen Patienten und Spezialisten (der Kinder- und Jugendmedizin bzw. Erwachsenenmedizin).

Die Gespräche finden statt zum

• Programmstart und
• vor dem Übergang mit dem Kinder- und Jugendspezialisten,
• nach dem Übergang sowie zum
• Programmabschluss mit dem Erwachsenenspezialisten.

In den Gesprächen werden systematisch fünf Lebensbereiche behandelt, die für eine erfolgreiche Transition als zentral erachtet werden.

• Krankheit, Behandlung, Gesundheit,
• Psychosoziale Aspekte,
• Zukunftspläne und -perspektiven,
• Kenntnisse über das Gesundheitssystem und
• Einstellung und Kenntnisse zur Transition.

Die Gespräche werden durch Patienten und Angehörige durch das Ausfüllen von Fragebögen vorbereitet. Diese, für Jugendliche und ihren Eltern getrennten Fragebögen sollen als Grundlage und Vorbereitung für die Transitionsgespräche dienen. Falls darin Unsicherheiten deutlich werden oder Unterstützungsbedarf zu einzelnen Fragen besteht, wird dies für die weitere Transitionsplanung vermerkt, ggf. werden zusätzliche Maßnahmen geplant oder eingeleitet, die vom Fallmanager koordiniert werden.

Das Ergebnis der Transitionsgespräche wird in Form einer auszufüllenden Checkliste von den jeweils zuständigen Spezialisten dokumentiert, und zusammen mit den Fragebögen nach jedem Transitionsgespräch an den Fallmanager übermittelt.

In der Vorbereitungszeit, die etwa im Alter von 16-18 Jahren beginnt, wird vor Transition im ersten Transitionsgespräch die Reife der Jugendlichen, eventueller Unterstützungsbedarf und Bereitschaft zur Transition erfasst.
Dies erfolgt auf der Basis der Fragebögen Die Festlegung des Betreuungsbedarfs für die Transition wird in Absprache aller relevanten behandelnden Betreuungspersonen (Kinder- und Jugendarzt, Kinder- und Jugendspezialist und ggf. weitere Betreuer und Therapeuten) an Hand der Checkliste durchgeführt.

Unsicherheiten oder Unterstützung hinsichtlich einzelner Aspekte werden für die weitere Transitionsplanung vermerkt und ggf. zusätzliche Maßnahmen geplant und vom Fallmanager koordiniert. Im ersten Transitionsgespräch erfolgt entsprechend dem erwarteten Unterstützungsbedarf die Einordnung in das Transitionsmodell sowie die Planung des Zeitpunkts der Transition.

Im zweiten Transitionsgespräch, das kurz vor dem geplanten Übergang in die Erwachsenenmedizin erfolgt, wird erneut der Entwicklungstand und der Unterstützungsbedarf erhoben sowie die Einordnung in das Transitionsmodell überprüft und ggf. modifiziert. In diesem Gespräch werden mit den Patienten zusammen entsprechend qualifizierte weiterbetreuende Einrichtungen ausgewählt.

Der behandelnde Kinder- und Jugendspezialist nimmt im Anschluss daran mit der weiter betreuenden Einrichtung Kontakt auf und bereitet somit den ersten Vorstellungstermin, als so genannte Probesprechstunde, vor.

Nach dem Übergang in die Erwachsenenmedizin findet das dritte Transitionsgespräch statt. Dies wird im Modell 1 durch den weiter betreuenden Spezialisten allein durchgeführt. In den Transitionsmodellen 2-4 ist eine detailliertere Abstimmung zwischen Spezialisten der Kinder- und Jugendmedizin und der Erwachsenenmedizin erforderlich. Hierzu gibt es zwei Möglichkeiten des direkten Austausches: die Gemeinsame Sprechstunde und/oder die Fallkonferenz.

Zum Abschluss der Transitionsphase findet das vierte und letzte Transitionsgespräch statt. Es dient der zusammenfassenden Bewertung und Evaluation des Transitionsprozesses. Dabei wird anhand eines Erfassungsbogens der Verlauf der Transition dokumentiert.

Für die Organisation und Sicherung der Transition ist das  Fallmanagement von zentraler Bedeutung. Dazu wird ein Fallmanager eingesetzt. Da ein Fallmanagement in der bisherigen Regelversorgung nicht etabliert ist, sollen die Aufgaben hier kurz beschrieben werden.

Das Fallmanagement ist zuständig für

• Organisation der Aufnahme interessierter Patienten in das Programm
• die Bereitstellung der Informationsmaterialien und Erhebungsmaterialien (z.B. Fragebögen, Checklisten) für Ärzte und Patienten
• Einbindung der jeweiligen Krankenkassen
• die Zuordnung der Patienten in das jeweilige Transitionsmodell entsprechend den Angaben der betreuenden Kinder- und Jugendspezialisten
• die Koordination zusätzlicher Maßnahmen wie Bereitstellung von Informationen, Beratung und Vermittlung weiterer Anlaufstellen
• Überwachung der Einhaltung von Terminen und ggf. Unterstützung bei der Herstellung von Kontakten zwischen Patienten und behandelnden Ärzten
• Unterstützung bei der Übermittlung von Befunden zwischen den verschiedenen Ärzten und/oder Betreuungseinrichtungen
• Teilnahme und Vertretung ggf. nicht anwesender Betreuer an Fallkonferenzen und Erstellung und Übermittlung eines Protokolls an alle Teilnehmer
• Vertiefende Information der Patienten und ihrer Familien über den Ablauf der Transition und den Inhalten des Berliner Transitionsprogramms (z.B. Transitionsworkshop)

Der Fallmanager ist während des gesamten Transitionsprozesses Ansprechpartner für die Patienten und Ärzte. Darüber hinaus ist er zuständig für die Sammlung der zur Evaluation des Pilotprogramms benötigten Daten.

Zur Vorbereitung der Transition wird den Jugendlichen ein Workshop angeboten. Die Veranstaltung wird im Rahmen der Studie durch den Fallmanager organisiert.

Inhalte dieses Workshops sind

• Wie läuft die Transition ab?
• Was muss ich über das Gesundheitssystem und Sozialrecht wissen?
• Was plane ich für die Zukunft?
• Was wird neu in der Erwachsenenmedizin?

Der Transitionsworkshop informiert die Jugendlichen vor dem Übergang zu diesen Themen und bietet darüber hinaus Raum für den Austausch unter den Jugendlichen.

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