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DRK Kliniken Berlin | Westend

Klinik für Anästhesie, Schmerztherapie, Intensiv-
und Notfallmedizin
OP-Management

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Tel.: (030) 3035 - 4155
Fax: (030) 3035 - 4159
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Prof. Dr. med. Arnd Timmermann

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Abteilungsschwester

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OP-Pflege - Cornelia Knaute
Anästhesie - Andrea Haase

Allgemeines zur Anästhesie

Die wichtigsten Ziele der modernen Anästhesie sind es

  • den Patienten für die Dauer eines operativen Eingriffes schmerzfrei zu machen, zu überwachen und zu stabilisieren
  • ihn von Stressfaktoren wirksam abzuschirmen
  • dem Operateur damit beste Arbeitsmöglichkeiten für die Erzielung des optimalen Operationsergebnisses zu schaffen

Abhängig von der Art der Operation ist oft eine Vollnarkose nötig, manche Eingriffe können auch in Regionalanästhesie (örtliche Betäubung) durchgeführt werden, einige in Kombination beider Verfahren. Für die Wahl des richtigen Verfahrens sind die Kenntnis der Vorerkrankungen und des Umfanges der geplanten Operation für den Narkosearzt bei der individuellen Wahl des Anästhesieverfahrens entscheidend.

Am Tag vor der Operation wird mit dem Patienten ein ausführliches Gespräch geführt. Es erfolgt die Aufklärung über mögliche allgemeine Risiken und spezielle Risiken im konkreten Einzelfall.

Die Narkosevorbereitung (Prämedikation)

Mit dem genauen Studium der Krankenakte und in Gesprächen mit den Operateuren über das Ausmaß der Operation, bereitet sich der Anästhesist auf das Arzt-Patientengespräch vor. Der Patient erhält vor dem Gespräch einen Narkosefragebogen.

Gemeinsam mit dem Narkosearzt kann der Patient alle Fragen, Wünsche und Probleme vor einer Narkose besprechen. Im Arzt-Patientengespräch wird der Patient eingehend über die in Frage kommenden Anästhesieverfahren, deren Vor- und Nachteile und über Risiken und Komplikationsmöglichkeiten aufgeklärt und beraten. Somit kann der Patient sich nach umfassender Information über die bestehenden Alternativen für ein Anästhesieverfahren entscheiden.

Die Allgemeinanästhesie ("Vollnarkose")

Die Vollnarkose ist eine durch den Anästhesisten mit speziellen Medikamenten herbeigeführte Bewusstseinsausschaltung. Im Gegensatz zum normalen Schlaf ist ein Patient aus der Vollnarkose nicht durch Zuruf weckbar. Stärkste Schmerzreize durch die Operation werden mit hochwirksamen Schmerzmitteln ausgeschaltet und können den Patienten nicht aus dem Zustand der Bewusstlosigkeit erwecken. Die Narkosetiefe wird vom Anästhesisten exakt gesteuert. Bei der Überwachung des Zustandes des Patienten steht dem Anästhesisten moderne Technik zur Verfügung. Auch dieser so genannten Apparatemedizin ist es zu verdanken, dass die Narkoserisiken geringer und schwere Narkosezwischenfälle sehr selten geworden sind.

In der Routine der Vollnarkose finden vor allem zwei Methoden Anwendung

Eine Kombination der Vollnarkose mit Verfahren der Regionalanästhesie auch im Hinblick auf die postoperative Schmerztherapie ist bei großen Operationen möglich.

Die Intubationsnarkose

Prinzipiell gilt, dass der Anästhesist immer das adäquate Verfahren wählt und prüft, ob eine künstliche Beatmung auch notwendig ist. Wenn eine Regionalanästhesie zum gleichen Ziel führt, ist sie sicher zu bevorzugen.

Durchführung der Intubationsnarkose
Der Patient bekommt im Operationssaal nach den Vorbereitungen für die Überwachung zu Beginn der Narkose über die Narkosemaske einige Minuten reinen Sauerstoff zu atmen ("Präoxygenierung").

Dann wird über eine Vene das Narkosemittel gespritzt, der Patient schläft innerhalb von 30 Sekunden ein. Anschließend erhält der Patient ein Muskelrelaxans. Medikamente dieser Klasse bewirken ein völliges Erschlaffen der gesamten Muskulatur. Hiermit schafft der Anästhesist optimale Bedingungen für Intubation, Beatmung und für den Operateur. Der Narkosearzt öffnet den Mund des schlafenden Patienten und führt mit Hilfe des so genannten Laryngoskops einen Gummischlauch (Tubus) für die künstliche Beatmung in die Luftröhre. An dem Tubusende in der Luftröhre befindet sich eine aufblasbare Gummimanschette. Sie dichtet einerseits das Narkosesystem für die Beatmung ab, andererseits verschafft sie die für viele Eingriffe nötige Sicherheit gegen Verschlucken von Mageninhalt. Der Tubus wird für die künstliche Beatmung an die Schläuche des Narkoseapparates angeschlossen und kurz vor Beendigung der Narkose bei ausreichender Spontanatmung entfernt.

Narkose mit Larynxmaske

Eine alternative Methode eine Vollnarkose ohne Intubation durchzuführen, ist die Verwendung der Larynxmaske. Die Anwendung kann jedoch nur unter bestimmten Umständen erfolgen (abhängig von Art und Dauer des Eingriffs).

Nach der intravenösen Injektion eines Narkose- und meist auch eines Schmerzmittels wird dem schlafenden Patienten der Mund geöffnet und eine speziell geformte weiche Gummimaske in den Mund eingeführt und tief im Rachen vor dem Abgang der Luftröhre platziert. An der Maske befindet sich ein Gummischlauch, an den das Narkosegerät angeschlossen wird. Der Patient kann vom Anästhesisten auch unterstützend beatmet werden.

Regionalanästhesie (örtliche Betäubung)

Oft kann man mit geringerem Risiko eine Operation durchführen, wenn statt einer Vollnarkose auch eine örtliche Betäubung möglich ist.

Allgemeine Vorteile

  • keine Übelkeit/Erbrechen
  • nach der Operation anhaltende Schmerzausschaltung
  • keine künstliche Beatmung bei kleinen Eingriffen
  • oftmals bessere Kreislaufstabilität
  • geringeres Risiko von Lungenkomplikationen bei Lungenkranken
  • keine OP-Verzögerung bei nicht nüchternen Patienten (Entscheidung im Einzelfall)
  • keine Beeinträchtigung der psychomotorischen Fähigkeiten nach einem Eingriff
  • nach OP kann man gleich essen und trinken
  • Kathetertechnik ist zur wiederholten Gabe von Betäubungsmitteln und zur postoperativen Schmerztherapie geeignet

Nachteile

  • teilweise längere Vorbereitungszeit vor Freigabe zur Operation
  • bei unvorhergesehen langer OP-Dauer Nachlassen der Wirkung (Ausweg: Kathetertechnik)
  • nicht für alle Operationen geeignet

Jeder Eingriff kann prinzipiell in Vollnarkose durchgeführt werden, jedoch nicht jeder in Regionalanästhesie.

Folgende Verfahren finden sehr häufig Anwendung

Die Spinalanästhesie

Wann kann eine Spinalanästhesie durchgeführt werden?

  • Eingriffe an den Beinen (Knochenbrüche, Bänderrisse am Knie oder Fußgelenk, Riss der Achillessehne, Hüftoperationen)
  • Leisten- und Schenkelbrüche
  • schmerzarme Geburt, auch Kaiserschnitt (alternativ auch in Periduralanästhesie)

Durchführung und Anatomie
In der Wirbelsäule befindet sich ein Kanal mit verschiedenen Gewebeschläuchen. Im Innern dieser Strukturen ist ein Hohlraum, der mit so genanntem Liquor (2), vom Laien oft "Hirnwasser" genannt, gefüllt ist. Dieser Liquor umfließt im Schädel das Gehirn, in der Hals- und Brustwirbelsäule das Rückenmark (1) und in der Lendenwirbelsäule Nervenstränge, die vom höher endenden Rückenmark (1) kommen.

Eine Methode der Schmerzausschaltung (erstmals 1898) bei erhaltenem Bewusstsein besteht darin, nach Desinfektion des Rückens ein lokal wirkendes Betäubungsmittel durch eine Spezialnadel in den Liquorraum zu spritzen. Das Betäubungsmittel vermischt sich mit dem Liquor und diffundiert in die Nervenstrukturen, wodurch die Schmerzausschaltung gewährleistet ist.

Nach wenigen Minuten ist die OP-Fähigkeit hergestellt. Mit einem Stück Eis wird die Ausbreitung des Betäubungsbereiches festgestellt. Für 2 oder 3 Stunden ist die Bewegungsfähigkeit der Beine eingeschränkt oder aufgehoben, gleiches gilt für das Lageempfinden. Falls ein längerer Eingriff geplant ist, kann zur Nachinjektion und Wirkungsverlängerung zusätzlich eine Periduralanästhesie eingesetzt werden.

Nebenwirkungen

  • Harnverhalt bei älteren Männern
  • sehr selten Kopfschmerzen
  • Senkung des Blutdruckes

Komplikationen

  • extrem selten Nervenschäden (z.B. bei Blutgerinnungsstörungen)
  • extrem selten Infektionen

Die Periduralanästhesie (PDA)

Eine alternative Methode zur Spinalanästhesie ist die Periduralanästhesie, die häufig in Kathetertechnik angewandt wird. Hierbei wird in den Periduralraum (spaltförmiger, schlauchartiger, 3-5 mm breiter Raum zwischen Periost = Knochenhaut und Dura mater = harter Hirnhaut) ein dünner Schlauch (Katheter) eingelegt. Über diesen Katheter wird das Betäubungsmittel in den Periduralraum injiziert.

Mit der Periduralanästhesie werden die seitlich durch den Periduralraum ziehenden Nerven vorübergehend gezielt ausgeschaltet. Der Patient empfindet somit keine Schmerzen im Betäubungsbereich.

Wann kann eine Periduralanästhesie durchgeführt werden?

  • schmerzarme Geburt, auch Kaiserschnitt
  • für die Schmerzbehandlung nach einer OP,
  • bei schweren Durchblutungsstörungen an den Beinen

Durchführung der Periduralanästhesie
Nach Desinfektion sucht der Anästhesist mit einer dünnen Nadel am sitzenden oder liegenden Patienten den Periduralraum auf und spritzt eine kleine Menge des Betäubungsmittels, nach einigen Minuten dann die eigentliche Wirkdosis. Bis zur OP-Fähigkeit vergehen etwa 30 Minuten.

Nebenwirkungen

  • Harnverhalt bei älteren Männern

Komplikationen

  • extrem selten Nervenschäden (z.B. bei Blutgerinnungsstörungen)
  • extrem selten Infektionen

Weiterführende Informationen finden Sie hier:

>> PDA zur Entbindung: Was sind Vor- und Nachteile für Mutter und Kind?

>> Merkblatt: Die Periduralanästhesie (PDA) zur schmerzarmen Entbindung

Die Plexusanästhesie

Für die Plexusanästhesie eignen sich fast alle Eingriffe an den Extremitäten (Knochenbrüche, Gefäßoperationen, Knieprothesen usw.). Mit der Injektion eines Lokalanästhetikums in unmittelbarer Nähe der Nerven/ des Nervengeflechts kann man eine komplette Schmerzausschaltung in Arm oder Bein erreichen.

Durchführung

  • Desinfektion des Zielbereiches
  • Einführen einer Spezialnadel
  • schwache Stromimpulse über die Nadel, bei richtiger Lage leichtes Zucken der Finger / des Fußes
  • Injektion des Lokalanästhetikums
  • ggf. Einsatz von Ulltraschallüberwachung für eine bessere Sicht auf das Einsatzgebiet und dadurch mehr Sicherheit und Komfort

Komplikationen

  • extrem selten Nervenverletzung

Allgemeine Risiken und Komplikationsmöglichkeiten

Bei der Vollnarkose besteht prinzipiell das Risiko von Übelkeit/Erbrechen, selten von Heiserkeit, sowie sehr selten von Zahnschäden und Verschlucken sauren Mageninhalts (Aspiration).

Komplikationen sind Zustände, die nur unter ganz bestimmten Situationen und sehr selten eintreten, also nicht der Regel entsprechen. Dabei führt auch nicht jede Komplikation zwangsläufig zu einem Zwischenfall. Oftmals sind auftretende Kompliaktion schicksalhaft auftretenden Ereignissen geschuldet, deren Ursache z.B. in schweren  Vorerkrankungen liegt, die vor dringenden Operationen nicht ausreichend therapiert werden können (z.B. Herzinfarkt vor zwei Wochen, jetzt schwerer Unfall mit hohem Blutverlust usw.)
Bei jeder noch so kurzen Narkose ist der Narkosearzt daher jederzeit darauf vorbereitet, den Patienten sofort zu behandeln.

Medikamente können in Einzelfällen Allergien auslösen. Die Palette der möglichen allergischen Reaktionen reicht von unproblematischer kurzer Hautrötung über Quaddelbildung bis zu lebensbedrohlichen heftigsten Herz- Kreislaufreaktionen und asthmaähnlichen Zuständen.

Im Gegensatz zum allergischen Schock nach dem Genuss eines exotischen Mahles in einem Restaurant hat man bei solchen Zwischenfällen im OP mit dem Anästhesisten einen kompetenten Arzt an seiner Seite, der umgehend effektive Gegenmaßnahmen einleiten wird. Daher sind schlimme Ausgänge solcher schwerer allergischer Reaktionen, die glücklicherweise ohnehin nur selten auftreten, die Ausnahme.

Schock bei Blutverlust
Patienten mit schweren Verletzungen oder inneren Blutungen können in sehr schwierigen Kreislaufsituationen schon bewusstlos in den OP-Saal kommen. Der Anästhesist hat die schwere Aufgabe, solche Patienten durch sehr risikoreiche Phasen zu bringen. Es werden Blutersatzlösungen, Fremdblutbestandteile (rote Blutkörperchen, Gerinnungsstoffe) und hochwirksame Herz-Kreislaufmedikamente eingesetzt.

Lungenembolie
Bei oder nach großen Operationen mit anschließender langer Bettlägerigkeit kann es selten zur gefürchteten Lungenembolie kommen:
Kleine, mit dem Blutstrom verschleppte Blutgerinnsel (oft aus tiefen Beinvenenthrombosen) bleiben in den Lungengefäßen wie in einem Sieb hängen. Der Körper hat die Fähigkeit, kleinere Embolien aufzulösen. Wenn ein größerer Gefäßverschluss in der Lunge vorliegt, funktioniert dies nicht im nötigen Maße, es kommt zu einer massiven Belastung des Herzens. Die Komplikation kann dann tödlich verlaufen.

Zur Vorbeugung erhalten Patienten vor einer großen Operation Kompressionsstrümpfe. Die beste vorbeugende Waffe ist die Gabe so genannter Heparine vor und nach der Operation. Sie verringern die Blutgerinnung, es können sich kaum Blutgerinnsel bilden. Die Lungenembolie ist durch diese Maßnahmen und die so genannte Frühmobilisierung der Patienten nach der Operation insgesamt sehr selten geworden.

Herzinfarkt
Er kann nicht nur während, sondern auch noch einige Tage nach einer Operation auftreten.

Gefährdet sind Patienten mit

  • schwerer Artheriosklerose
  • Durchblutungsstörungen am Herzen (Angina pectoris, Gefäßmissbildungen am Herzen)
  • durchgemachten Herzinfarkten
  • nicht oder unzureichend therapiertem hohem Blutdruck
  • Zucker- und Fettstoffwechselerkrankungen
  • starke Raucher

Sehr viele Menschen weisen gleich mehrere dieser Risikofaktoren auf, ohne dass es bei ihnen bei Operationen zu einem Herzinfarkt kommt. Bei Patienten mit Hinweisen auf eine vorbestehende Herzerkrankung werden vor der OP neben der Anfertigung eines EKGs in Absprache mit Kardiologen ggf. weitere Spezialuntersuchungen (Echokardiographie, Belastungs-EKG usw.) zur Risikoeinschätzung und damit -minimierung oder Therapieänderungen durchgeführt.

Aspiration
Hierbei handelt es sich um das Erbrechen, bei dem Mageninhalt (Salzsäure, Nahrungsmittelreste) in die Luftröhre übertritt und zu gefährlichen Störungen im Gasaustausch der Lunge führt. Nicht jedes Erbrechen geht also mit einer Aspiration einher. Später entwickelt sich auf dem Boden des Lungenschadens oftmals eine Lungenentzündung. Gefährdet sind besonders nicht nüchterne Patienten. Bei nicht nüchternen Patienten lässt sich das Schlucken eines Magenschlauches zur Ableitung des Sekretes aus dem Magen vor der Operation nicht umgehen.

Den einzigen fast sicheren Aspirationsschutz bei Vollnarkose bietet die Intubationsnarkose. Aber auch hierbei kann es bei der Narkoseein- oder ausleitung extrem selten zur Aspiration kommen.

Stoffwechselentgleisungen
Bei Patienten mit Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus), Schilddrüsenüber- oder unterfunktion oder anderen hormonellen Erkrankungen (Nebennierenerkrankungen, Nebenschilddrüsenerkrankungen) kann es in Stress-Situationen zu Veränderungen im Stoffwechsel kommen, die zu ernsten Komplikationen führen können.

Daher muss der Anästhesist die jeweiligen Besonderheiten beachten. So werden bei Diabetikern vor und oft auch während der Narkose Blutzuckerbestimmungen durchgeführt, um den Blutzucker im gewünschten Bereich zu halten.

Eine schwer gestörte Schilddrüsenfunktion wird vor der Operation möglichst normalisiert. Patienten mit gestörter Nierenfunktion werden dialysiert. In dringenden Notsituationen wird man immer Kompromisse machen müssen, die aber das Risiko erhöhen.

Die Narkoseüberwachung

Während des gesamten Aufenthaltes im OP wird der Patient überwacht. Die wichtigsten Informationen erhält der Anästhesist schon mit einfachen Mitteln und Methoden. So gibt z.B. die Beurteilung der Durchblutung der Fingernägel, der Lippen und der Schleimhäute Informationen über die Durchblutung, Blutverlust und Sauerstoffsättigung. Zusätzlich stehen heute aber moderne medizintechnische Geräte zur Verfügung, deren Nutzung die Sicherheit und Qualität der Narkose wesentlich erhöht.

EKG
Es wird kontinuierlich die elektrische Herzaktion mit einem Monitor sichtbar gemacht. Der Arzt erhält somit umgehend Informationen über Herzrhythmusstörungen und evtl. über Durchblutungsstörungen am Herzen. Der Therapieerfolg solcher Störungen kann unmittelbar beurteilt werden.

Pulsoxymetrie
Es wird mit farbigem Licht die Fingerkuppe durchleuchtet und die Differenz der Wellenlänge des Lichtes zur Berechnung des Sauerstoffgehaltes des Blutes herangezogen. So kann beispielsweise ein Sauerstoffmangel bei einer Narkose frühzeitig erkannt werden.

Blutdruckmessung
In kurzen Abständen wird automatisch der Blutdruck gemessen. Der Anästhesist reagiert auf abnorme Werte je nach Ursache mit Änderung der Narkosetiefe, mit speziellen Medikamenten oder mit der Gabe von Infusionslösungen oder Bluttransfusionen.

Gasanalyse
Sehr häufig werden bei der Narkose die vom Patienten ein- und ausgeatmeten Gasgemische analysiert. Man erkennt z.B., wann nach Beginn einer Narkose ein Gleichgewicht der Gasverteilung eingestellt ist, ob die am Gerät eingestellten Gaskonzentrationen auch wirklich dem Patienten zugeführt werden. Diese Informationen dienen der exakten Steuerung der Narkose.

Erweiterte Überwachung
Bei sehr großen Eingriffen oder schwerstkranken Patienten werden wichtige Körperfunktionen mit invasiven Methoden überwacht. So kann der Blutdruck mit einer Kanüle in einer Arterie genauer und kontinuierlich gemessen werden. Man erkennt sofort starke Schwankungen und kann sie gezielt therapieren oder arterielle Blutgase genau bestimmen. Die Messung des Druckes im Herzen ist über einen Katheter möglich.

Laboruntersuchungen
Bei großen Operationen kann der Anästhesist während der Operation Untersuchungen der Blutgerinnung, der Anzahl der Blutplättchen (wichtig für die Blutgerinnung) und der roten Blutkörperchen (Sauerstoffträger), des Blutzuckers und anderer wichtiger Laborwerte durchführen.